ア ン ケ ー ト
【質問1】 あなたのお名前?(かならず書いてください)
 
【質問2】 昨日は何時頃寝ましたか(ひとつ選ぶ)
 
【質問3】 今朝は何時頃起きましたか(ひとつ選ぶ)
 
【質問4】 今朝の体温はいくらですか(36.5のように書く)
 
【質問5】 今朝は,味やにおいは
  味もにおいも良く分かる味が分かりにくいにおいが分かりにくい味とにおいが分かりにくい
【質問6】 頭痛やのどが痛いですか
  頭痛が少しあるのどが少し痛い頭ものどもいたい頭ものどもいたくない
【質問7】 今は何でこのページを見ていますか?(ひとつ選ぶ)
  パソコンスマホ  タブレット   通信可能なゲーム機   ケータイその他
【質問8】 今日することを書きなさい。質問や報告するなどがあれば書いてください
 

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